Eetilised probleemid õenduses enne COVID-19 pandeemiat ja pandeemia ajal: mitmemeetodiline uuring*

* 13. märtsil kaitses Tartu Tervishoiu Kõrgkooli vanemlektor Gerli Mõts (PhD, arstiteadus) Tartu Ülikoolis doktoritöö „Ethical issues in nursing before and during the COVID-19 pandemic: a multi-method study” („Eetilised probleemid õenduses enne COVID-19 pandeemiat ja pandeemia ajal: mitmemeetodiline uuring”), avaldatud on eestikeelne kokkuvõte doktoritööst (veebis saadaval aadressil https://hdl.handle.net/10062/106819).

Sissejuhatus

Patsientidel on õigus turvalisele, kvaliteetsele ja eetilisele õendusabile. Õendus kui autonoomne väärtuspõhine praktika lähtub eelkõige patsientide individuaalsetest vajadustest ja eelistustest (Fowler, 2024; Thompson et al., 2006). Samal ajal on ka eetilised probleemid õenduse lahutamatu osa (Jameton, 1984; Thompson et al., 2006). Tervishoid areneb kiiresti ning patsiendi- ja perekeskses tervishoius on üha suurem roll kaasamisel ja patsientide õigustel (Thompson et al., 2006). Teisalt on tervishoid üha enam orienteeritud efektiivsusele ja kulutõhususele (Kieft et al., 2014). Teenuseid osutatakse multidistsiplinaarse meeskonna koostöös, kuhu kuuluvad lisaks tervishoiuspetsialistidele ka patsient ja tema lähedased. Kuigi kõigi osapoolte eesmärk on patsienti aidata, võib neil olla erinev arusaam sellest, milline on parim tulemus (Redman & Fry, 2000). Seetõttu ei ole õdedel, kes on patsientidega kõige vahetumas ja pikaajalisemas kontaktis, alati võimalik pakkuda patsientidele just sellist abi, mida nad kooskõlas õenduse põhiväärtustega õigeks peavad (Rassin, 2008; Shahriari et al., 2013). Need olukorrad põhjustavad õdedele eetilisi probleeme, sh eetilisi konflikte (Gaudine & Thorne, 2012; Redman & Fry, 2000).

Õenduse eetiline alus koosneb globaalselt aktsepteeritud väärtustest, millest õed on aastasadade jooksul juhindunud (Thompson et al., 2006). Siiski mõjutab nende väärtuste praktikasse rakendamist, patsientide õigusi, õdede positsiooni ühiskonnas, aga ka eetilisi probleeme ja nende lahendamist nii kliiniline kui ka sotsiaalkultuuriline, sh ajalooline, poliitiline ja majanduslik kontekst, milles õed töötavad (Kangasniemi et al., 2015; Ludwick & Silva, 2000). Selles osas erineb Eesti oma demograafilise positsiooni ja nõukogude pärandi tõttu (Ernits et al., 2019; Pop-Eleches & Tucker, 2011) mitmeski aspektis arenenud riikidest, kelle hulka kuulume tänapäeval. Lisaks muutub maailm meie ümber pidevalt ja kiiresti, suurendades survet tervishoiusüsteemile, muutes arusaamu tervisest ja haigustest ning mõjutades nii patsientide kui ka tervishoiutöötajate ootusi. Tervishoiusüsteem peab möödapääsmatult silmitsi seisma ka kriisidega, nagu näiteks COVID-19 pandeemia, mis oluliselt häirivad tervishoiusüsteemi ja kogu ühiskonna toimimist ning esitavad täiendavaid väljakutseid. Need muutused tekitavad õdedes küsimusi, kuidas erinevates olukordades pakkuda patsientidele turvalist, kvaliteetset ja eetilist abi (Jameton, 1984; Thompson et al., 2006).

Eetilised probleemid põhjustavad õdedele moraalset stressi (Thorne, 2010; Ulrich et al., 2010), ärevust, kaastundeväsimust ja depressiooni ning vähendavad töömotivatsiooni, tähelepanelikkust ja pühendumist patsientidele (Thorne, 2010). Kurnatud ja läbipõlenud õed ei ole suutelised pakkuma patsientidele piisavalt tähelepanelikku, empaatilist ja patsiendikeskset abi (Gustafsson & Hemberg, 2022; McAndrew et al., 2018) ning võivad töölt lahkuda (Gaudine & Thorne, 2012; Gustafsson & Hemberg, 2022). See omakorda süvendab õdede puudust, sealhulgas ka Eestis, kus see on niigi tõsine probleem (Kiivet et al., 2013). Seetõttu vajavad eetilised probleemid piisavalt tähelepanu ohutu, inimkeskse ja kõrgekvaliteedilise õendusabi tagamiseks. Rahvusvaheliste uuringute maht sel teemal, sealhulgas COVID-19 pandeemia perioodist, on küll arvestatav (FalcóPegueroles et al., 2023; Gebreheat & Teame, 2021; Oh & Gastmans, 2023; Silverman et al., 2021; Villa et al., 2021; Yasin et al., 2023), ent teadmised vajavad siiski täiendamist, eriti Eestis, kus selle teemalised uuringud seni puuduvad. Seoses eetiliste probleemidega, mida COVID-19 pandeemia laialdaselt kaasa tõi, napib siiani võrdlusi probleemidest erinevates kontekstides, milles õed pandeemia ajal erinevates riikides ja pandeemia erinevate lainete ajal töötasid. Sellised võrdlused on olulised, et süvendada teadmisi eetilistest probleemidest kui keerukast ja dünaamilisest nähtusest ning rakendada neid teadmisi õenduse kvaliteedi ja ohutuse tagamisel ning tulevasteks tervisekriisideks valmistumisel.

Eesmärgid

Doktoritöö eesmärk oli kirjeldada ja selgitada eetilisi probleeme õenduses enne COVID-19 pandeemiat ja selle ajal, et süvendada teadmisi eetilistest probleemidest ja neid mõjutavatest aspektidest muutuvas tervishoiukeskkonnas ja tervisekriisides. Eesmärgi täitmiseks püstitati järgmised uurimisküsimused:

• Millised olid eetilised konfliktid õenduses enne COVID-19 pandeemiat?
• Kuidas muutis COVID-19 pandeemia õdede tööd erinevate lainete ajal?
• Millised olid eetilised probleemid õenduses COVID-19 pandeemia ajal erinevas kontekstis töötavate õdede jaoks?

Metoodika

Doktoritöös kasutati mitmemeetodilist uuringudisaini. Uuritavast nähtusest mitmekülgse ülevaate saamiseks kasutati kahes etapis erinevatel ajahetkedel kogutud kvalitatiivseid ja kvantitatiivseid andmeid. Uuritavaid värvati mõlemas etapis kõigi Eestis tegutsevate õdede kutse- ja erialaorganisatsioonide kaudu üle kogu Eesti. Doktoritöö esimeses etapis viidi läbi poolstruktureeritud individuaalintervjuud kahekümne ühe Eesti õega, kes jagasid oma kogemusi eetiliste konfliktidega, mida nad olid kogenud. Intervjuukava koostati varasemate uuringute ja Jametoni (1984) eetilise konflikti kontseptsiooni põhjal. Intervjuude kestus varieerus 28 kuni 120 minutini, keskmise pikkusega 77 minutit. Intervjuud salvestati, salvestised transkribeeriti sõna-sõnalt tekstifailideks ning analüüsiti induktiivse sisuanalüüsi meetodil. Transkribeeritud ja analüüsi kaasatud teksti maht oli 268 A4 lehekülge.

Teises etapis kasutati andmete kogumiseks elektroonset küsimustikku The impact of COVID-19 emergency on nursing care (Clari et al., 2021), et hinnata, kuidas mõjutas COVID-19 pandeemia õdede tööd Eestis ning milliseid eetilisi probleeme see kaasa tõi. Selleks, et mõista pandeemia mõju ning kaasuvaid eetilisi probleeme erinevates tingimustes, võrreldi:

a) andmeid Eestis pandeemia esimese ja teise laine ajal, mis kulgesid üsna erinevalt;
b) Eesti andmeid Itaalia õdede hulgas pandeemia esimese laine ajal sama meetodiga kogutud andmetega;
c) õdesid, kes pandeemia sama laine ajal töötasid erinevate patsientidega (COVID-19 patsientide ja mitte COVID-19 patsientidega).

Doktoritöö eetilised aspektid

Doktoritöö mõlemas etapis järgiti teaduseetika üldpõhimõtteid (All European Academies (ALLEA), 2017) ja inimuuringute eetilisi põhimõtteid (World Medical Association, 2013). Uuringuetapid on kooskõlastatud Tartu Ülikooli Inimuuringute eetika komitee (protokollid nr 281/T-3 alates 16.04.2018, 322/T-7 alates 17.08.2020 ja 341/M-3 alates 15.05.2021) ja Torino Ülikooliga (kinnitus nr 279061–01.07.2020). Uuritavad osalesid informeeritud nõusoleku alusel, neid teavitati enne osalemist osalemise vabatahtlikkusest ja katkestamise võimalustest, uuringu eesmärgist ja protsessist ning konfidentsiaalsuse tagamise üksikasjadest.

Tulemused

Eetilised konfliktid õenduses enne COVID-19 pandeemiat

Pandeemiaeelsel perioodil kogesid uuringus osalenud õed igapäevases kutsetöös erinevat tüüpi eetilisi konflikte nii sisemise väärtuskonfliktina kui ka konfliktina inimeste vahel, kellega nad oma töös kokku puutusid. Konfliktid jagunesid temaatiliselt kuude (6) alakategooriasse ja kolme (3) ülakategooriasse. Nendeks olid eetilised konfliktid seoses patsientide õiguste ja patsiendikesksuse põhimõtete rikkumise ning õdede positsiooni ja rollidega tervishoiumeeskonnas ning tervishoiuasutustes.

Olulise eetilise konflikti allikana kogesid õed patsientide õiguste ja patsiendikesksuse põhimõtete rikkumist kuni patsientide dehumaniseerimiseni. Patsientide isikuautonoomiat ja privaatsust rikuti, muuhulgas ka personali mugavuse nimel, soodustades liigset abitust või vastupidi, rakendades kergekäeliselt füüsilist ohjeldamist. Puudu jäi empaatiast, sotsiaalsest õiglusest ja isegi väärikusest ning inimlikkusest. Õed kogesid patsientide objektistamist, nende taandamist haiguseks või haigeks kehaosaks, nende vajaduste ja eelistuste allasurumist ning isegi eiramist. Tervishoiutöötajad väljendasid mõnikord ka eelarvamusi mõnede patsientide või patsientide gruppide suhtes ning see mõjutas nende suhtumist patsientidesse abi andmisel. Patsiente ja nende lähedasi ei kaasatud õdede hinnangul piisavalt nende tervist, ravi ja hooldust puudutavate otsuste tegemisse. Seetõttu ei olnud õed alati raviotsustega nõus ja tundsid, et need ei arvestanud piisavalt patsiendi õigusi, vajadusi ja eelistusi. Õdede jaoks oli keeruline viia ellu otsuseid, milles nad ei olnud osalised või mida nad ei pidanud õigeks – eriti patsientide elu lõpus. Patsiendid said õdede hinnangul nii liigset ja agressiivset ravi, mis neid pigem kahjustas või jäid vajalikust ravist ilma, kogedes asjatuid ja välditavaid kannatusi.

Seoses oma rolli ja positsiooniga tervishoiumeeskonnas tajusid õed, et õe kutse ei ole ühiskonnas piisavalt väärtustatud, mida näitas nende jaoks nii madal töötasu, patsientide lugupidamatu käitumine kui ka professionaalne alavääristamine ja raviotsuste tegemisest kõrvalejätmine meeskonnakaaslaste poolt. Tugevalt tajutav hierarhia koos ebaselge positsiooni ja ebaselgete õigustega, eriti patsientide ja nende lähedaste informeerimisel, piiras õdede professionaalset autonoomiat ning takistas neil patsiente aitamast nii nagu nad vajanuks. Seejuures olid ka andmekaitse ja informeerimisega seotud reeglid õdede jaoks mõnikord segased või vastuolulised ega lähtunud nende hinnangul alati patsientide ja nende lähedaste vajadustest. Õed hindasid mõnikord oma pädevust ebapiisavaks ning kahtlesid oma otsustes ja tegudes ning nende mõjus patsientidele. Nende jaoks oli keeruline mõista, milline on patsiendi tegelik tahe, sealhulgas eriarvamuste korral patsiendi ja tema lähedaste vahel, eriti elulõpu olukordades. Nad kogesid raskusi patsientide kannatuste leevendamisel ja väärika elulõpu hoolduse pakkumisel. Õdede jaoks oli oluline toetada kriitilises seisundis patsientide lähedasi, kuid neil nappis selleks nii aega kui oskusi. Õe kutse oli nende jaoks kohati pidev koorem, mida nad professionaalse maine kaitsmiseks pidid kandma ka väljaspool tööaega.

Tervishoiuasutuses töötades kogesid õed ebaprofessionaalseid suhteid nii meeskonnaliikmete kui ka juhtidega – solvangutest, alandusest, lugupidamatusest ja vulgaarsusest kuni kiusamiseni. Võimuvõitlus, mis mõnikord toimus ka patsientide juuresolekul, seadis nende hinnangul ohtu ka patsiendi turvalisuse. Õdede jaoks oli patsiendikesksus abi andmise aluspõhimõte, kuid nad tajusid ka institutsionaalsete väärtuste vastuolu sellega, mis seadsid olulisemaks kulude kokkuhoiu ja tõhususe. Õed hindasid töökeskkonda mittetoetavaks ebamõistliku töökorralduse ja liigse töökoormuse tõttu, mis ei võimaldanud õdedel järgida kutse-eetika väärtusi ja ohustasid õendusabi kvaliteeti. Personalipuudus sundis neid täitma ülesandeid, mis ületasid nende pädevust või vastupidi – nõudsid nende kvalifikatsioonist madalamale kvalifikatsioonile vastavate tegevuste sooritamist.

Muutused õdede töös COVID-19 pandeemia ajal

Uuringu tulemused näitavad, et õdede töös mõjutasid COVID-19 pandeemia esimene ja teine laine kõige enam õdede töökoormust, töökorraldust ja isikukaitsevahendite kasutamist. Töö kontekst muutus ulatuslikumalt ja olulisemal määral pandeemia teise laine ajal, eeskätt nende õdede hinnangul, kes töötasid COVID-19-sse nakatunud patsientidega. Kõige sagedasemateks õendustegevusteks nii enne COVID-19 pandeemiat kui ka selle ajal olid tegevused, mis põhinesid õe ja patsiendi vahelisel suhtlemisel, samuti patsiendiõpetus ja sümptomite leevendamine. Kui esimese laine ajal jäi erinevate õendustegevuste sagedus pandeemia ajal pandeemiaeelse ajaga võrreldes muutumatuks, siis teise laine ajal tegid õed, eeskätt need, kes töötasid COVID-19 patsientidega oluliselt rohkem baashooldustoiminguid, erinevaid õendusprotseduure ning tegevusi sümptomite leevendamiseks. Ka nende tegevuste sagedus, mis ei nõudnud otsest kontakti patsiendiga, nagu näiteks administratiivsed tegevused, suurenesid teise laine ajal võrreldes pandeemiaeelse ajaga oluliselt.

Eetilised probleemid õenduses COVID-19 pandeemia ajal

Kõige sagedasemad eetilised probleemid Eesti õdede jaoks olid mõlema laine ajal sarnased ning olid seotud abi kättesaadavuse tagamisega patsientidele, kellele ei olnud COVID-19 nakkust ja piisava asjakohase info andmisega nii kolleegidele kui ka patsientidele ja nende lähedastele. Pandeemia teise laine ajal oli võrreldes esimese lainega õdede jaoks oluliselt kõrgem patsientidele piisava elulõpuhoolduse tagamise ning surnukeha väärika kohtlemisega seotud eetiliste probleemide sagedus. COVID-19 patsientidega töötavad õed seisid mõlema laine ajal kõige sagedamini silmitsi eetiliste probleemidega, mis puudutasid kolleegide ja patsientide ning nende peredega suhtlemist ning ravi kättesaadavust patsientidele, kes vajasid abi muul põhjusel kui COVID-19 nakkus. Lisaks puutusid nad sageli kokku ka riskiga nakatuda teiste eest hoolitsemisel viirusega ise ja levitada seda edasi oma lähedastele. Õed, kes töötasid nende patsientidega, kelle abivajadus ei olnud tingitud COVID-19 nakkusest, kogesid mõlema laine ajal kõige sagedamini probleeme seoses abi kättesaadavuse tagamisega patsientidele ning seonduvalt patsiendi, tema lähedaste ja kolleegide informeerimisega. COVID-19 patsientidega töötavad õed puutusid oluliselt sagedamini kokku eetiliste probleemidega kolleegide informeerimisel ja surnukeha väärikal kohtlemisel.

Võrreldes Eesti õdedega puutusid Itaalia õed esimese laine ajal oluliselt rohkem kokku eetiliste probleemidega, mis puudutasid riski ise nakatuda ja levitada nakkust oma lähedastele ning tööandja juhiste järgimisel, mis erinesid nende endi tõekspidamistest. Samuti puutusid nad oluliselt sagedamini kokku patsientide prioriseerimise ja kõigi elulõpuga seotud eetiliste probleemidega. COVID-19 patsientidega töötavad õed seisid oluliselt sagedamini silmitsi patsientide prioriseerimise ning kõigi elulõpu olukordadega seotud eetiliste probleemidega võrreldes nende õdedega, kes hoolitsesid patsientide eest, kes vajasid abi muudel põhjustel. Seevastu õed, kes töötasid patsientidega, kellel COVID-19 nakkust ei olnud, seisid oluliselt sagedamini silmitsi abi kättesaadavuse tagamisega nendele patsientidele, kellel ei olnud COVID-19.

Järeldused

Doktoritöö käsitleb eetilisi probleeme õenduses erinevas kontekstis, nii tavapärastes tingimustes õdede igapäevases kutsetöös kui COVID-19 pandeemiast põhjustatud tervishoiu­kriisi tingimustes.

Õdedele tekitavad eetilisi konflikte patsiendi õiguste rikkumine, õdede ebaselge professionaalne roll, piiratud autonoomia ja mittetoetav töökeskkond. Vaatamata sellele, et patsiendi õigused ja patsiendikeskne ning väärikas abi on õenduse tuumpõhimõte, on need väärtused sageli praktikas ohustatud, eriti haavatavate rühmade ja elulõpuhoolduse puhul. Eetilisi konflikte võivad mõjutada õdede reguleerimata töökoormus, Eesti demograafiline ja sotsiaalkultuuriline kontekst. Nõukogudeaegsed paternalistlikud hoiakud võivad mõjutada patsientide õiguste järgimist ja professionaalseid rolle. Õenduse kui autonoomse professiooni roll ja positsioon tervishoius peaks olema selgepiirilisem. Eetiliste probleemidega tegelemine on õendusabi kvaliteedi ja ohutuse ning õdede heaolu parandamiseks ülioluline.

COVID-19 pandeemia mõjutas õdede tööd mitmeti: eelkõige töökoormust, -korraldust ja -suhteid. Pandeemia põhjustas Eestis viimase sajandi mastaapseima tervisekriisi, milleks ei olnud piisavalt ette valmistatud ei tervishoiusüsteem ega selles keskset rolli kandnud õed. COVID-19 viiruse tõttu hospitaliseeritud patsiendid vajasid võrreldes teiste patsientidega tunduvalt rohkem õendusabi erinevate õendusprotseduuride ja baas­hooldustoimingute näol, mis suurendasid õdede töökoormust. Lisaks mõjutas õdede töökoormust erinevate organisatoorsete ja administratiivsete ülesannete suurenenud maht, mida viiruse leviku tõkestamiseks ja pandeemia mõjudega toime tulekuks teostati. Kriisi ajal õdede rolli ja töökoormust mõjutavate teguritega tegelemine on kriisivalmiduse parandamiseks tulevikus hädavajalik.

Protsessid, mis muudavad õdede töökonteksti nii ulatuslikult nagu COVID-19 pandeemia, toovad paratamatult kaasa eetilisi probleeme. Abi andmine kriisi tingimustes nõuab tavapärasest erinevaid standardeid, kuid õdedel oli raske lülituda tavapäraselt patsiendikeskselt lähenemiselt rahva tervist prioriseeriva abi andmisele. Õiglase, väärika ja individuaalseid vajadusi arvestava abi andmise häirumine on õdede peamine eetiliste probleemide allikas kriisi ajal. Sellele aitab kaasa häiritud suhtlemine patsientide ja peredega ning kolleegidega. Eetiliste probleemide allikaks kriisi ajal on tasakaalu otsimine töökohustuste ja isikliku turvalisuse vahel – olukorras, kus õed riskivad iseenda ja oma lähedaste tervisega, et teisi aidata. Õed vajavad tulevasteks kriisideks paremat valmisolekut, sealhulgas valmisolekut lülituda paindlikult ja kiiresti ümber kriisieetika standarditele, samuti nende aktiivsemat kaasamist kriisijuhiste koostamisse.

Praktiline väärtus

Doktoritöö tulemused on väärtuslikud kõigile osapooltele tervishoiuvaldkonnas: eelkõige kliinilises praktikas töötavatele õdedele ja tervishoiuorganisatsioonidele, aga ka õdede kutseorganisatsioonidele, poliitikakujundajatele ning haridusasutustele.
Kliinilises praktikas töötavate õdede õlul lasub oluline osa patsientide õiguste ja patsiendikesksuse põhimõtete kaitsmisel. Selleks peavad õed arendama oma eetilist pädevust ning olema kursis kontekstuaalsete aspektidega, mis võivad ohustada patsientide õigusi. Koostöö õigusspetsialistidega aitaks paremini mõista, kuidas tõlgendada formaalseid reegleid erinevates praktilistes olukordades.

Tervishoiuasutused peaksid väärtustama õdede lähedast suhet patsientidega, edendama patsiendi õigusi ja patsiendikeskset õendust. Samuti on eetilise õendusabi edendamisel oluline töökoormuse reguleerimine ning ohutu ja toetava töökeskkonna loomine, kus väärtustatakse avatud suhtlust, jagatud otsuste langetamist, lugupidavaid professionaalseid suhteid ja koostööd. Tulevasteks kriisideks valmisoleku tagamisel vajavad õed ettevalmistust ka eetilises plaanis.

Samuti on õdede professionaalse rolli ja autonoomia piiride selgemal määratlemisel oluline õdede erialaliitude panus. Üha tähtsam on tähelepanu pööramine õdede töökoormusele ja seda mõjutavatele teguritele, sealhulgas kriisiaegadel. Oluline on käsitleda soolise ebavõrdsuse küsimusi ja nende mõjusid õenduses, eriti kriiside ajal, pöörates tähelepanu paindlike töötingimuste vajadusele. Õdede erialaliitudel oleks vajalik algatada arutelu interdistsiplinaarse eetika võimaluste üle.
Poliitikakujundajad peaksid välja töötama eetilised standardid abi andmiseks kriisiaegadel ja kaasama sellesse protsessi ka õdesid. Samuti on oluline kaasata ühiskonnaliikmeid, et kriisiaja õenduse eetilised põhimõtted oleksid laiemalt mõistetud ja aktsepteeritud.
Haridusasutuste puhul on oluline edendada õdede eetilist kompetentsust.

Gerli Mõts, vanemlektor